vijesti

Produženi poremećaj tugovanja je sindrom stresa nakon smrti voljene osobe, u kojem osoba osjeća upornu, intenzivnu tugu duže nego što se očekuje društvenim, kulturnim ili vjerskim praksama. Oko 3 do 10 posto ljudi razvije produženi poremećaj tugovanja nakon prirodne smrti voljene osobe, ali je incidencija veća kada dijete ili partner umre ili kada voljena osoba neočekivano umre. Depresiju, anksioznost i posttraumatski stresni poremećaj treba ispitati u kliničkoj evaluaciji. Psihoterapija za tugovanje zasnovana na dokazima je primarni tretman. Cilj je pomoći pacijentima da prihvate da su njihovi voljeni zauvijek otišli, da vode smislene i ispunjene živote bez pokojnika i da postepeno rastvaraju svoja sjećanja na pokojnika.

Slučaj
Pedesetpetogodišnja udovica posjetila je svog ljekara 18 mjeseci nakon iznenadne srčane smrti svog supruga. U vremenu koje je prošlo od muževljeve smrti, njena tuga se nimalo nije ublažila. Nije mogla prestati misliti na svog supruga i nije mogla vjerovati da ga više nema. Čak ni kada je nedavno proslavila kćerkinu maturaciju, njena usamljenost i čežnja za suprugom nisu nestale. Prestala je da se druži s drugim parovima jer ju je jako rastužilo sjećanje da njenog supruga više nema. Svake noći je plakala dok ne zaspi, razmišljajući iznova i iznova kako je trebala predvidjeti njegovu smrt i kako je željela da je umrla. Imala je dijabetes u anamnezi i dva napada teške depresije. Daljnja procjena otkrila je blagi porast nivoa šećera u krvi i dobitak na težini od 4,5 kg. Kako treba procijeniti i liječiti tugu pacijentice?

Klinički problem
Kliničari koji liječe ožalošćene pacijente imaju priliku da pomognu, ali je često ne iskoriste. Neki od ovih pacijenata pate od produženog poremećaja tugovanja. Njihova tuga je sveprisutna i intenzivna, i traje duže nego što većina ožalošćenih ljudi obično počinje ponovo da se uključuje u život i tuga se smiruje. Osobe s produženim poremećajem tugovanja mogu pokazivati ​​jaku emocionalnu bol povezanu sa smrću voljene osobe i imati poteškoća sa zamišljanjem bilo kakvog budućeg značenja nakon što osoba umre. Mogu imati poteškoće u svakodnevnom životu i mogu imati suicidalne ideje ili ponašanje. Neki ljudi vjeruju da smrt nekoga bliskog znači da je njihov vlastiti život završen i da malo toga mogu učiniti po tom pitanju. Mogu biti strogi prema sebi i misliti da bi trebali sakriti svoju tugu. Prijatelji i porodica su također uznemireni jer je pacijent razmišljao samo o pokojniku i ima malo interesa za trenutne odnose i aktivnosti, te mogu reći pacijentu da "zaboravi" i krene dalje.
Produženi poremećaj tugovanja je nova kategorička dijagnoza, a informacije o njegovim simptomima i liječenju još nisu široko poznate. Kliničari možda nisu obučeni da prepoznaju produženi poremećaj tugovanja i možda ne znaju kako da pruže efikasan tretman ili podršku zasnovanu na dokazima. Pandemija COVID-19 i rastuća literatura o dijagnozi produženog poremećaja tugovanja povećali su pažnju na to kako kliničari trebaju prepoznati i reagovati na tugu i druge emocionalne probleme povezane sa smrću voljene osobe.
U 11. reviziji Međunarodne statističke klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema (ICD-11) iz 2019. godine, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) i Američko udruženje psihijatara (American Psychiatric Association)
Peto izdanje Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (DSM-5) iz 2022. godine odvojeno je dodalo formalne dijagnostičke kriterije za produženi poremećaj tugovanja. Ranije korišteni termini uključuju kompleksnu tugu, uporno kompleksno žalovanje i traumatsku, patološku ili neriješenu tugu. Simptomi produženog poremećaja tugovanja uključuju intenzivnu nostalgiju, čežnju za pokojnikom ili proganjanje njega, praćeno drugim upornim, intenzivnim i sveprisutnim manifestacijama tuge.
Simptomi produženog poremećaja tugovanja moraju trajati određeni vremenski period (≥6 mjeseci prema kriterijima ICD-11 i ≥12 mjeseci prema kriterijima DSM-5), uzrokovati klinički značajnu patnju ili oštećenje funkcije i premašiti očekivanja pacijentove kulturne, vjerske ili društvene grupe u pogledu tugovanja. ICD-11 pruža primjere glavnih simptoma emocionalne patnje, kao što su tuga, krivnja, ljutnja, nemogućnost osjećanja pozitivnih emocija, emocionalna utrnulost, poricanje ili poteškoće u prihvatanju smrti voljene osobe, osjećaj gubitka dijela sebe i smanjeno učešće u društvenim ili drugim aktivnostima. Dijagnostički kriteriji DSM-5 za produženi poremećaj tugovanja zahtijevaju najmanje tri od sljedećih osam simptoma: intenzivna emocionalna bol, utrnulost, intenzivna usamljenost, gubitak samosvijesti (uništavanje identiteta), nevjerica, izbjegavanje stvari koje ih podsjećaju na voljene koji su zauvijek otišli, poteškoće u ponovnom uključivanju u aktivnosti i odnose i osjećaj da je život besmislen.
Studije pokazuju da u prosjeku 3% do 10% ljudi kojima je rođak umro prirodnom smrću pati od produženog poremećaja tugovanja, a stopa je nekoliko puta veća kod ljudi kojima je rođak umro od samoubistva, ubistva, nesreća, prirodnih katastrofa ili drugih iznenadnih neočekivanih uzroka. U studiji podataka interne medicine i klinika za mentalno zdravlje, prijavljena stopa bila je više nego dvostruko veća od stope prijavljene u gore navedenom istraživanju. Tabela 1 navodi faktore rizika za produženi poremećaj tugovanja i moguće indikacije za poremećaj.

Gubitak nekoga za koga smo zauvijek duboko vezani može biti izuzetno stresan i stvoriti niz razornih psiholoških i društvenih promjena kojima se ožalošćeni moraju prilagoditi. Tuga je uobičajena reakcija na smrt voljene osobe, ali ne postoji univerzalni način da se tuguje ili prihvati stvarnost smrti. Vremenom, većina ožalošćenih pronađe način da prihvati ovu novu stvarnost i nastavi sa svojim životima. Kako se ljudi prilagođavaju životnim promjenama, često se kolebaju između suočavanja s emocionalnom boli i privremenog ostavljanja iste iza sebe. Dok to čine, intenzitet tuge se smanjuje, ali se i dalje povremeno pojačava i ponekad postaje intenzivan, posebno na godišnjice i druge prilike koje podsjećaju ljude na preminulog.
Međutim, za osobe s produženim poremećajem tugovanja, proces adaptacije može biti poremećen, a tuga ostaje intenzivna i sveprisutna. Pretjerano izbjegavanje stvari koje ih podsjećaju da su njihovi voljeni zauvijek otišli i okretanje i zamišljanje drugačijeg scenarija uobičajene su prepreke, kao i samookrivljavanje i ljutnja, poteškoće u regulaciji emocija i stalni stres. Produženi poremećaj tugovanja povezan je s porastom niza fizičkih i mentalnih bolesti. Produženi poremećaj tugovanja može staviti život osobe na čekanje, otežati formiranje ili održavanje smislenih odnosa, utjecati na društveno i profesionalno funkcioniranje, proizvesti osjećaje beznađa te suicidalne ideje i ponašanje.

Strategija i dokazi

Informacije o nedavnoj smrti rođaka i njenom utjecaju trebaju biti dio prikupljanja kliničke anamneze. Pretraga medicinskih kartona o smrti voljene osobe i postavljanje pitanja o tome kako se pacijent osjeća nakon smrti može otvoriti razgovor o tuzi i njenoj učestalosti, trajanju, intenzitetu, rasprostranjenosti i utjecaju na pacijentovu sposobnost funkcioniranja. Klinička evaluacija treba uključivati ​​pregled pacijentovih fizičkih i emocionalnih simptoma nakon smrti voljene osobe, trenutnih i prošlih psihijatrijskih i medicinskih stanja, upotrebe alkohola i supstanci, suicidalnih misli i ponašanja, trenutne socijalne podrške i funkcioniranja, historije liječenja i pregleda mentalnog statusa. Produženi poremećaj tuge treba uzeti u obzir ako šest mjeseci nakon smrti voljene osobe tuga osobe i dalje ozbiljno utječe na njen svakodnevni život.
Postoje jednostavni, dobro validirani alati za kratkotrajno otkrivanje produženog poremećaja tugovanja koje ocjenjuju pacijenti. Najjednostavniji je Kratki upitnik o tugovanju od pet pitanja (Kratki upitnik o tugovanju; Raspon, od 0 do 10, pri čemu viši ukupni rezultat ukazuje na potrebu za daljnjom procjenom produženog poremećaja tugovanja) Rezultat veći od 4 (vidi dodatni dodatak, dostupan s punim tekstom ovog članka na NEJM.org). Osim toga, ako postoji 13 pitanja o produženom tugovanju -13-R (Produženo
Tuga-13-R; Rezultat ≥30 ukazuje na simptome produženog poremećaja tuge kako je definirano u DSM-5. Međutim, klinički intervjui su i dalje potrebni za potvrdu bolesti. Ako je Inventar komplicirane tuge od 19 stavki (Inventar komplicirane tuge; Raspon je od 0 do 76, pri čemu viši rezultat ukazuje na teže produžene simptome tuge.) Rezultati iznad 25 vjerovatno predstavljaju uznemirenost koja uzrokuje problem, a alat je dokazano da prati promjene tokom vremena. Skala kliničkog globalnog utiska, koju ocjenjuju kliničari i fokusira se na simptome povezane s tugom, jednostavan je i efikasan način za procjenu težine tuge tokom vremena.
Klinički intervjui s pacijentima preporučuju se kako bi se postavila konačna dijagnoza produženog poremećaja tugovanja, uključujući diferencijalnu dijagnozu i plan liječenja (vidjeti Tabelu 2 za kliničke smjernice o historiji smrti rođaka i prijatelja te kliničke intervjue za simptome produženog poremećaja tugovanja). Diferencijalna dijagnoza produženog poremećaja tugovanja uključuje normalnu perzistentnu tugu, kao i druge dijagnosticirane mentalne poremećaje. Produženi poremećaj tugovanja može biti povezan s drugim poremećajima, posebno s velikom depresijom, posttraumatskim stresnim poremećajem (PTSP) i anksioznim poremećajima; Komorbiditeti također mogu prethoditi pojavi produženog poremećaja tugovanja i mogu povećati podložnost produženom poremećaju tugovanja. Upitnici za pacijente mogu pregledati komorbiditete, uključujući suicidalne tendencije. Jedna preporučena i široko korištena mjera suicidalnih ideja i ponašanja je Columbia skala za ocjenu težine samoubistava (koja postavlja pitanja poput „Jeste li ikada poželjeli da ste mrtvi ili da zaspite i nikada se ne probudite?“) i „Jeste li zaista imali suicidalne misli?“).

U medijskim izvještajima i među nekim zdravstvenim radnicima postoji konfuzija oko razlike između produženog poremećaja tugovanja i normalne perzistentne tuge. Ova konfuzija je razumljiva jer tuga i nostalgija za voljenom osobom nakon njihove smrti mogu trajati dugo vremena, a može trajati i bilo koji od simptoma produženog poremećaja tugovanja navedenih u ICD-11 ili DSM-5. Pojačana tuga se često javlja na godišnjice, porodične praznike ili podsjetnike na smrt voljene osobe. Kada se pacijenta pita o preminulom, mogu se probuditi emocije, uključujući suze.
Kliničari trebaju imati na umu da nisu svi uporni oblici tugovanja indikativni za dijagnozu produženog poremećaja tugovanja. Kod produženog poremećaja tugovanja, misli i emocije o preminuloj osobi i emocionalna uznemirenost povezana s tugom mogu zaokupiti mozak, trajati, biti toliko intenzivni i sveprisutni da ometaju sposobnost osobe da učestvuje u smislenim odnosima i aktivnostima, čak i sa ljudima koje poznaju i vole.

Osnovni cilj liječenja produženog poremećaja tugovanja je pomoći pacijentima da nauče prihvatiti da su njihovi voljeni zauvijek otišli, kako bi mogli živjeti smislen i ispunjen život bez osobe koja je umrla, te pustiti da sjećanja i misli na osobu koja je umrla nestanu. Dokazi iz više randomiziranih kontroliranih ispitivanja koja uspoređuju grupe aktivne intervencije i kontrolne grupe na listi čekanja (tj. pacijenti nasumično raspoređeni da prime aktivnu intervenciju ili da budu stavljeni na listu čekanja) podržavaju efikasnost kratkoročnih, ciljanih psihoterapijskih intervencija i snažno preporučuju liječenje pacijentima. Meta-analiza 22 ispitivanja sa 2.952 učesnika pokazala je da kognitivno-bihejvioralna terapija usmjerena na mrežu ima umjeren do veliki učinak na smanjenje simptoma tugovanja (standardizirane veličine učinka mjerene pomoću Hedgesovog G-a bile su 0,65 na kraju intervencije i 0,9 prilikom praćenja).
Liječenje produženog poremećaja tugovanja fokusira se na pomoć pacijentima da prihvate smrt voljene osobe i povrate sposobnost da vode smislen život. Terapija produženog poremećaja tugovanja je sveobuhvatan pristup koji naglašava aktivno svjesno slušanje i uključuje motivacijske intervjue, interaktivnu psihoedukaciju i niz iskustvenih aktivnosti u planiranom slijedu tokom 16 sesija, jednom sedmično. Terapija je prvi tretman razvijen za produženi poremećaj tugovanja i trenutno ima najjaču bazu dokaza. Nekoliko kognitivno-bihejvioralnih terapija koje primjenjuju sličan pristup i fokusiraju se na tugu također su pokazale efikasnost.
Intervencije za produženi poremećaj tugovanja fokusiraju se na pomoć pacijentima da se suoče sa smrću voljene osobe i da se suoče sa preprekama s kojima se susreću. Većina intervencija također uključuje pomoć pacijentima da povrate sposobnost da vode sretan život (kao što je otkrivanje jakih interesa ili temeljnih vrijednosti i podrška njihovom učešću u srodnim aktivnostima). Tabela 3 navodi sadržaj i ciljeve ovih terapija.

Tri randomizirana kontrolirana ispitivanja koja su procjenjivala produženje terapije poremećaja tugovanja u usporedbi s učinkovitim liječenjem depresije pokazala su da je produženje terapije poremećaja tugovanja značajno superiornije. Rezultati pilot ispitivanja sugeriraju da je produženje terapije poremećaja tugovanja superiornije u odnosu na interpersonalnu terapiju za depresiju, a prvo sljedeće randomizirano ispitivanje potvrdilo je ovaj nalaz, pokazujući stopu kliničkog odgovora od 51% za produženje terapije poremećaja tugovanja. Stopa kliničkog odgovora na interpersonalnu terapiju bila je 28% (P=0,02) (klinički odgovor definiran kao "značajno poboljšan" ili "vrlo značajno poboljšan" na Skali kliničkog kompozitnog dojma). Drugo ispitivanje potvrdilo je ove rezultate kod starijih odraslih osoba (prosječna dob, 66 godina), u kojima je 71% pacijenata koji su primali produženu terapiju poremećaja tugovanja i 32% koji su primali interpersonalnu terapiju postiglo klinički odgovor (P<0,001).
Treće ispitivanje, studija provedena u četiri istraživačka centra, upoređivalo je antidepresiv citalopram s placebom u kombinaciji s terapijom produženog poremećaja tugovanja ili kliničkom terapijom usmjerenom na tugovanje; Rezultati su pokazali da je stopa odgovora na terapiju produženog poremećaja tugovanja u kombinaciji s placebom (83%) bila veća od stope odgovora na kliničku terapiju usmjerenu na tugovanje u kombinaciji s citalopramom (69%) (P=0,05) i placebom (54%) (P<0,01). Osim toga, nije bilo razlike u efikasnosti između citaloprama i placeba kada se koriste u kombinaciji s kliničkom terapijom usmjerenom na tugovanje ili s terapijom produženog poremećaja tugovanja. Međutim, citalopram u kombinaciji s terapijom produženog poremećaja tugovanja značajno je smanjio istovremene depresivne simptome, dok citalopram u kombinaciji s kliničkom terapijom usmjerenom na tugovanje nije.
Terapija produženog poremećaja tugovanja uključuje strategiju terapije produženog izlaganja koja se koristi za PTSP (koja potiče pacijenta da obradi smrt voljene osobe i smanji izbjegavanje) u model koji tretira produženo tugovanje kao stresni poremećaj nakon smrti. Intervencije također uključuju jačanje odnosa, rad unutar granica ličnih vrijednosti i ličnih ciljeva te jačanje osjećaja povezanosti s preminulim. Neki podaci ukazuju na to da kognitivno-bihejvioralna terapija za PTSP može biti manje učinkovita ako se ne fokusira na tugu, te da strategije izlaganja slične PTSP-u mogu djelovati kroz različite mehanizme u produženom poremećaju tugovanja. Postoji nekoliko terapija usmjerenih na tugu koje koriste sličnu kognitivno-bihejvioralnu terapiju i učinkovite su za pojedince i grupe, kao i za produženi poremećaj tugovanja kod djece.
Za kliničare koji nisu u mogućnosti pružiti njegu zasnovanu na dokazima, preporučujemo da upućuju pacijente kad god je to moguće i da prate pacijente sedmično ili svake druge sedmice, po potrebi, koristeći jednostavne mjere podrške usmjerene na tugu (Tabela 4). Telemedicina i online terapija koju pacijent samostalno vodi također mogu biti efikasni načini za poboljšanje pristupa njezi, ali je potrebna asinhrona podrška terapeuta u studijama pristupa samostalnoj terapiji, što može biti neophodno za optimizaciju ishoda liječenja. Za pacijente koji ne reaguju na psihoterapiju zasnovanu na dokazima za produženi poremećaj tuge, treba provesti ponovnu procjenu kako bi se identificirala fizička ili mentalna bolest koja može uzrokovati simptome, posebno ona koja se mogu uspješno riješiti ciljanim intervencijama, kao što su PTSP, depresija, anksioznost, poremećaji spavanja i poremećaji upotrebe supstanci.

Za pacijente s blagim simptomima ili koji ne ispunjavaju kriterije, a trenutno nemaju pristup liječenju dugotrajnog tugovanja zasnovanom na dokazima, kliničari mogu pomoći u podržavajućem upravljanju tugom. Tabela 4 navodi jednostavne načine korištenja ovih terapija.
Slušanje i normalizacija tuge su osnovni principi. Psihoedukacija koja objašnjava produženi poremećaj tuge, njegov odnos prema opštoj tuzi i šta može pomoći često daje pacijentima mir i može im pomoći da se osjećaju manje usamljeno i da imaju više nade da je pomoć dostupna. Uključivanje članova porodice ili bliskih prijatelja u psihološku edukaciju o produženom poremećaju tuge može poboljšati njihovu sposobnost da pruže podršku i empatiju osobi koja pati.
Jasno davanje pacijentima do znanja da je naš cilj unaprijediti prirodni proces, pomoći im da nauče živjeti bez preminule osobe i riješiti probleme koji ometaju ovaj proces može pomoći pacijentima da učestvuju u svom liječenju. Kliničari mogu ohrabriti pacijente i njihove porodice da prihvate tugu kao prirodnu reakciju na smrt voljene osobe i da ne sugeriraju da je tuga završena. Važno je da se pacijenti ne boje da će biti zamoljeni da napuste liječenje zaboravljajući, krećući se dalje ili ostavljajući voljene osobe iza sebe. Kliničari mogu pomoći pacijentima da shvate da pokušaj prilagođavanja činjenici da je voljena osoba umrla može smanjiti njihovu tugu i stvoriti zadovoljavajući osjećaj kontinuirane veze s preminulom osobom.

Domen neizvjesnosti
Trenutno ne postoje adekvatne neurobiološke studije koje razjašnjavaju patogenezu produženog poremećaja tugovanja, ne postoje lijekovi ili druge neurofiziološke terapije za koje se pokazalo da su učinkovite za simptome produženog poremećaja tugovanja u prospektivnim kliničkim ispitivanjima, niti postoje u potpunosti testirani lijekovi. U literaturi je pronađena samo jedna prospektivna, randomizirana, placebo kontrolirana studija lijeka, i kao što je ranije spomenuto, ova studija nije dokazala da je citalopram učinkovit u produženju simptoma poremećaja tugovanja, ali kada se kombinira s terapijom produženog poremećaja tugovanja, imao je veći učinak na kombinirane depresivne simptome. Jasno je da je potrebno više istraživanja.
Da bi se utvrdila efikasnost digitalne terapije, potrebno je provesti ispitivanja s odgovarajućim kontrolnim grupama i dovoljnom statističkom snagom. Osim toga, stopa dijagnoze produženog poremećaja tugovanja ostaje neizvjesna zbog nedostatka ujednačenih epidemioloških studija i velikih varijacija u stopama dijagnoze usljed različitih okolnosti smrti.