vijesti

Glavni uzroci smrti od srčanih bolesti uključuju zatajenje srca i maligne aritmije uzrokovane ventrikularnom fibrilacijom. Rezultati RAFT studije, objavljeni u NEJM-u 2010. godine, pokazali su da kombinacija implantabilnog kardioverter defibrilatora (ICD) plus optimalne terapije lijekovima sa srčanom resinkronizacijom (CRT) značajno smanjuje rizik od smrti ili hospitalizacije zbog zatajenja srca. Međutim, s obzirom na to da je u vrijeme objavljivanja istraživanja bilo samo 40 mjeseci praćenja, dugoročna vrijednost ove strategije liječenja nije jasna.

S povećanjem efikasne terapije i produženjem vremena korištenja, klinička efikasnost kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom niske ejekcione frakcije je poboljšana. Randomizirana kontrolirana ispitivanja obično procjenjuju efikasnost terapije tokom ograničenog vremenskog perioda, a njenu dugoročnu efikasnost može biti teško procijeniti nakon završetka ispitivanja jer pacijenti iz kontrolne grupe mogu preći u ispitivanu grupu. S druge strane, ako se novi tretman proučava kod pacijenata sa uznapredovalim srčanim zatajenjem, njegova efikasnost može uskoro postati očigledna. Međutim, rani početak liječenja, prije nego što simptomi srčanog zatajenja postanu manje teški, može imati dublji pozitivan utjecaj na ishode godinama nakon završetka ispitivanja.

RAFT (Ispitivanje terapije resinkronizacije-defibrilacije kod zatajenja srca u Ambedu), koje je procijenilo kliničku efikasnost srčane resinkronizacije (CRT), pokazalo je da je CRT bio efikasan kod većine pacijenata sa zatajenjem srca klase II prema klasifikaciji New York Heart Society (NYHA): sa prosječnim praćenjem od 40 mjeseci, CRT je smanjio smrtnost i hospitalizaciju kod pacijenata sa zatajenjem srca. Nakon medijana praćenja od skoro 14 godina u osam centara sa najvećim brojem uključenih pacijenata u RAFT ispitivanje, rezultati su pokazali kontinuirano poboljšanje preživljavanja.

U ključnom ispitivanju koje je uključivalo pacijente sa srčanom insuficijencijom III ili ambulantnom IV stepenom prema NYHA klasifikaciji, CRT je smanjio simptome, poboljšao kapacitet za vježbanje i smanjio broj prijema u bolnicu. Dokazi iz naknadnog ispitivanja resinkronizacije srca – srčana insuficijencija (CARE-HF) pokazali su da su pacijenti koji su primali CRT i standardnu ​​terapiju (bez implantabilnog kardioverter defibrilatora [ICD]) živjeli duže od onih koji su primali samo lijekove. Ova ispitivanja su pokazala da CRT ublažava mitralnu regurgitaciju i remodeliranje srca, te poboljšava ejekcionu frakciju lijeve komore. Međutim, klinička korist CRT-a kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom II stepena prema NYHA klasifikaciji ostaje kontroverzna. Do 2010. godine, rezultati RAFT ispitivanja pokazali su da su pacijenti koji su primali CRT u kombinaciji sa ICD-om (CRT-D) imali bolje stope preživljavanja i manje hospitalizacija od onih koji su primali samo ICD.

Nedavni podaci ukazuju na to da direktna stimulacija srca u području lijeve grane snopa, umjesto postavljanja CRT elektroda kroz koronarni sinus, može dati jednake ili bolje rezultate, tako da se entuzijazam za CRT liječenje kod pacijenata s blagim zatajenjem srca može dodatno povećati. Malo randomizirano ispitivanje koje je koristilo ovu tehniku ​​kod pacijenata s indikacijama za CRT i ejekcionom frakcijom lijeve komore manjom od 50% pokazalo je veću vjerovatnoću uspješne implantacije elektrode i veće poboljšanje ejekcione frakcije lijeve komore u poređenju s pacijentima koji su primili konvencionalnu CRT. Daljnja optimizacija elektroda za stimulaciju i ovojnica katetera može poboljšati fiziološki odgovor na CRT i smanjiti rizik od hirurških komplikacija.

U SOLVD studiji, pacijenti sa simptomima srčane insuficijencije koji su uzimali enalapril živjeli su duže od onih koji su uzimali placebo tokom studije; Međutim, nakon 12 godina praćenja, preživljavanje u grupi koja je primala enalapril palo je na nivoe slične onima u placebo grupi. Nasuprot tome, među asimptomatskim pacijentima, grupa koja je primala enalapril nije imala veće šanse da preživi trogodišnje ispitivanje od placebo grupe, ali nakon 12 godina praćenja, ovi pacijenti su imali značajno veće šanse da prežive od placebo grupe. Naravno, nakon završetka perioda ispitivanja, ACE inhibitori su se široko koristili.

Na osnovu rezultata SOLVD studije i drugih značajnih ispitivanja srčane insuficijencije, smjernice preporučuju da se lijekovi za simptomatsku srčanu insuficijenciju započnu prije pojave simptoma srčane insuficijencije (stadij B). Iako su pacijenti u RAFT studiji imali samo blage simptome srčane insuficijencije u vrijeme uključivanja, gotovo 80 posto ih je umrlo nakon 15 godina. Budući da CRT može značajno poboljšati funkciju srca pacijenata, kvalitet života i preživljavanje, princip liječenja srčane insuficijencije što je ranije moguće sada može uključivati ​​CRT, posebno kako se CRT tehnologija poboljšava i postaje praktičnija i sigurnija za upotrebu. Za pacijente sa niskom ejekcionom frakcijom lijeve komore, manja je vjerovatnoća da će se ejekciona frakcija povećati samo lijekovima, tako da se CRT može započeti što je prije moguće nakon dijagnoze bloka grane lijeve komore. Identifikacija pacijenata sa asimptomatskom disfunkcijom lijeve komore putem skrininga biomarkera mogla bi pomoći u unapređenju upotrebe efikasnih terapija koje bi mogle dovesti do dužeg, visokokvalitetnog preživljavanja.

Treba napomenuti da je od objavljivanja početnih rezultata RAFT ispitivanja postignut veliki napredak u farmakološkom liječenju srčane insuficijencije, uključujući inhibitore enkefalina i inhibitore SGLT-2. CRT može poboljšati srčanu funkciju, ali ne povećava srčano opterećenje, te se očekuje da će igrati komplementarnu ulogu u terapiji lijekovima. Međutim, učinak CRT-a na preživljavanje pacijenata liječenih novim lijekom je neizvjestan.