vijesti

Nesanica je najčešći poremećaj spavanja, definiran kao poremećaj spavanja koji se javlja tri ili više noći sedmično, traje duže od tri mjeseca i nije uzrokovan nedostatkom prilika za san. Oko 10% odraslih ispunjava kriterije za nesanicu, a dodatnih 15% do 20% prijavljuje povremene simptome nesanice. Pacijenti s dugotrajnom nesanicom imaju povećan rizik od razvoja velike depresije, hipertenzije, Alzheimerove bolesti i gubitka radne sposobnosti.

Klinički problemi

Karakteristike nesanice su nezadovoljavajući kvalitet ili trajanje sna, praćeno poteškoćama sa uspavljivanjem ili održavanjem sna, kao i teški mentalni stres ili dnevna disfunkcija. Nesanica je poremećaj spavanja koji se javlja tri ili više noći sedmično, traje duže od tri mjeseca i nije uzrokovan ograničenim mogućnostima spavanja. Nesanica se često javlja istovremeno s drugim fizičkim bolestima (kao što je bol), mentalnim bolestima (kao što je depresija) i drugim poremećajima spavanja (kao što su sindrom nemirnih nogu i apneja u snu).

Nesanica je najčešći poremećaj spavanja u opštoj populaciji, a ujedno je i jedan od najčešće spominjanih problema kada pacijenti traže liječenje u primarnim medicinskim ustanovama, ali često ostaje neliječen. Oko 10% odraslih ispunjava kriterije za nesanicu, a dodatnih 15% do 20% odraslih prijavljuje povremene simptome nesanice. Nesanica je češća kod žena i osoba s mentalnim ili fizičkim problemima, a stopa incidencije će se povećati u srednjoj dobi i nakon srednje dobi, kao i u perimenopauzi i menopauzi. Još uvijek vrlo malo znamo o patološkim i fiziološkim mehanizmima nesanice, ali trenutno se vjeruje da su psihološka i fiziološka prekomjerna stimulacija njene osnovne karakteristike.

Nesanica može biti situacijska ili povremena, ali preko 50% pacijenata doživljava upornu nesanicu. Prva nesanica obično proizlazi iz stresnog životnog okruženja, zdravstvenih problema, abnormalnih radnih rasporeda ili putovanja kroz više vremenskih zona (vremenske razlike). Iako će se većina ljudi vratiti normalnom snu nakon što se prilagode događajima koji je izazivaju, oni koji su skloni nesanici mogu iskusiti hroničnu nesanicu. Psihološki, bihevioralni ili fizički faktori često dovode do dugoročnih poteškoća sa spavanjem. Dugotrajna nesanica praćena je povećanim rizikom od velike depresije, hipertenzije, Alzheimerove bolesti i gubitka radne sposobnosti.

Procjena i dijagnoza nesanice oslanjaju se na detaljno ispitivanje medicinske historije, bilježenje simptoma, toka bolesti, komorbiditeta i drugih faktora koji izazivaju nesanicu. 24-satno snimanje ponašanja tokom spavanja i buđenja može identificirati više ciljeva intervencije u ponašanju i okolini. Alati za procjenu koje su prijavili pacijenti i dnevnici spavanja mogu pružiti vrijedne informacije o prirodi i težini simptoma nesanice, pomoći u skriningu drugih poremećaja spavanja i praćenju napretka liječenja.

Strategija i dokazi

Trenutne metode liječenja nesanice uključuju lijekove na recept i bez recepta, psihološku i bihevioralnu terapiju (poznatu i kao kognitivno-bihevioralna terapija [KBT-I] za nesanicu), te adjuvantne i alternativne terapije. Uobičajena putanja liječenja pacijenata je da prvo koriste lijekove bez recepta, a zatim lijekove na recept nakon traženja medicinske pomoći. Malo pacijenata prima KBT-I tretman, dijelom zbog nedostatka dobro obučenih terapeuta.

CBTI-I
KBT-I uključuje niz strategija usmjerenih na promjenu obrazaca ponašanja i psiholoških faktora koji dovode do nesanice, poput pretjerane anksioznosti i negativnih uvjerenja o spavanju. Osnovni sadržaj KBT-I uključuje strategije ponašanja i planiranja spavanja (ograničenje sna i kontrola stimulusa), metode opuštanja, psihološke i kognitivne intervencije (ili oboje) usmjerene na promjenu negativnih uvjerenja i pretjerane zabrinutosti zbog nesanice, kao i edukaciju o higijeni spavanja. Druge metode psihološke intervencije, kao što su terapija prihvatanja i posvećenosti i terapija zasnovana na svjesnosti, također su korištene za liječenje nesanice, ali postoje ograničeni podaci koji podržavaju njihovu efikasnost, a potrebno ih je provoditi relativno dugo da bi imale koristi. KBT-I je terapija na recept koja se fokusira na san i orijentirana je na problem. Obično je vodi terapeut za mentalno zdravlje (kao što je psiholog) tokom 4-8 konsultacija. Postoje različite metode implementacije KBT-I, uključujući kratki oblik i grupni oblik, uz učešće drugih zdravstvenih radnika (kao što su medicinske sestre u praksi), kao i korištenje telemedicine ili digitalnih platformi.

Trenutno, KBT-I se preporučuje kao terapija prve linije u kliničkim smjernicama od strane više profesionalnih organizacija. Klinička ispitivanja i meta-analize su pokazale da KBT-I može značajno poboljšati ishode koje su prijavili pacijenti. U meta-analizi ovih ispitivanja, utvrđeno je da KBT-I poboljšava težinu simptoma nesanice, vrijeme početka spavanja i vrijeme buđenja nakon spavanja. Poboljšanje dnevnih simptoma (kao što su umor i raspoloženje) i kvaliteta života je relativno malo, dijelom zbog upotrebe generičkih mjera koje nisu posebno razvijene za nesanicu. Sveukupno, oko 60% do 70% pacijenata ima klinički odgovor, sa smanjenjem od 7 bodova na Indeksu težine nesanice (ISI), koji se kreće od 0 do 28 bodova, pri čemu viši rezultati ukazuju na težu nesanicu. Nakon 6-8 sedmica liječenja, oko 50% pacijenata s nesanicom doživljava remisiju (ukupni ISI rezultat <8), a 40% -45% pacijenata postiže kontinuiranu remisiju tokom 12 mjeseci.

Tokom protekle decenije, digitalna KBT-I (eKBT-I) postala je sve popularnija i u konačnici bi mogla smanjiti značajan jaz između potražnje za KBT-I i dostupnosti. ECBT-I ima pozitivan utjecaj na nekoliko ishoda spavanja, uključujući težinu nesanice, efikasnost spavanja, subjektivni kvalitet sna, budnost nakon spavanja, trajanje spavanja, ukupno trajanje sna i broj noćnih buđenja. Ovi efekti su slični onima uočenim u KBT-I ispitivanjima licem u lice i održavaju se 4-48 sedmica nakon praćenja.

Liječenje komorbiditeta poput depresije i hronične boli može ublažiti simptome nesanice, ali uglavnom ne može u potpunosti riješiti probleme s nesanicom. Naprotiv, liječenje nesanice može poboljšati san pacijenata s komorbiditetima, ali učinak na same komorbiditete nije konzistentan. Na primjer, liječenje nesanice može ublažiti depresivne simptome, smanjiti stopu incidencije i stopu recidiva depresije, ali ima mali učinak na hroničnu bol.

Višeslojni pristup liječenju može pomoći u rješavanju problema nedovoljnih resursa potrebnih za tradicionalne psihološke i bihevioralne terapije. Jedan način predlaže korištenje metoda edukacije, praćenja i samopomoći na prvom nivou, digitalne ili grupne psihološke i bihevioralne terapije na drugom nivou, individualne psihološke i bihevioralne terapije na trećem nivou i terapije lijekovima kao kratkoročnog dodatka na svakom nivou.

Liječenje lijekovima
Tokom proteklih 20 godina, obrazac propisivanja hipnotičkih lijekova u Sjedinjenim Američkim Državama pretrpio je značajne promjene. Količina propisivanih agonista benzodiazepinskih receptora nastavlja se smanjivati, dok se količina propisivanog trazodona nastavlja povećavati, iako Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) nije navela nesanicu kao indikaciju za trazodon. Osim toga, antagonisti receptora za suzbijanje apetita lansirani su 2014. godine i široko se koriste.

Veličina efekta novog lijeka (trajanje lijeka, <4 sedmice) na primarni ishod definirana je putem skala za procjenu pacijenata, uključujući Indeks težine nesanice, Indeks kvalitete sna u Pittsburghu, Upitnik o spavanju u Leedsu i Dnevnik spavanja. Veličina efekta od 0,2 smatra se malom, veličina efekta od 0,5 smatra se umjerenom, a veličina efekta od 0,8 smatra se velikom.

Beersovi kriteriji (lista lijekova koji se smatraju relativno neprikladnim za pacijente starije od 65 godina) preporučuju izbjegavanje upotrebe ovog lijeka.

Lijek nije odobren od strane FDA za liječenje nesanice. Svi lijekovi navedeni u tabeli su klasifikovani kao lijekovi klase C za trudnoću od strane američke FDA, osim sljedećih lijekova: Triazolam i Temazepam (klasa X); Klonazepam (klasa D); Difenhidramin i docetamin (klasa B).
1. Hipnotički lijekovi klase agonista benzodiazepinskih receptora
Agonisti benzodiazepinskih receptora uključuju benzodiazepinske lijekove i lijekove koji nisu benzodiazepinski (također poznate kao lijekovi Z-klase). Klinička ispitivanja i meta-analize su pokazale da agonisti benzodiazepinskih receptora mogu efikasno skratiti vrijeme spavanja, smanjiti buđenja nakon spavanja i neznatno povećati ukupno trajanje sna (Tabela 4). Prema izvještajima pacijenata, nuspojave agonista benzodiazepinskih receptora uključuju anterogradnu amneziju (<5%), sedaciju sljedećeg dana (5%~10%) i složena ponašanja tokom spavanja poput sanjarenja, jedenja ili vožnje (3%~5%). Posljednja nuspojava je posljedica upozorenja na zolpidem, zaleplon i escitalopram na crnoj kutiji. 20% do 50% pacijenata doživljava toleranciju na lijekove i fiziološku ovisnost nakon uzimanja lijekova svake noći, što se manifestira kao povratna nesanica i sindrom odvikavanja.

2. Sedativni heterociklični lijekovi
Sedativni antidepresivi, uključujući tricikličke lijekove poput amitriptilina, demetilamina i doksepina, te heterocikličke lijekove poput olanzapina i trazodona, često se propisuju za liječenje nesanice. Samo je doksepin (3-6 mg dnevno, uziman noću) odobren od strane američke FDA za liječenje nesanice. Trenutni dokazi ukazuju na to da sedativni antidepresivi mogu ukupno poboljšati kvalitet sna, efikasnost sna i produžiti ukupno trajanje sna, ali imaju mali utjecaj na trajanje sna. Iako američka FDA ne navodi nesanicu kao indikaciju za ove lijekove, kliničari i pacijenti često preferiraju ove lijekove jer imaju blage nuspojave u niskim dozama, a kliničko iskustvo je pokazalo njihovu učinkovitost. Nuspojave uključuju sedaciju, suha usta, usporenu srčanu provodljivost, hipotenziju i hipertenziju.

3. Antagonisti receptora apetita
Neuroni koji sadrže oreksin u lateralnom hipotalamusu stimulišu jezgre u moždanom deblu i hipotalamusu koje potiču budnost, a inhibiraju jezgre u ventralnim, lateralnim i medijalnim preoptičkim područjima koje potiču san. Naprotiv, supresori apetita mogu inhibirati nervnu provodljivost, suzbiti budnost i potaknuti san. Tri dvostruka antagonista oreksinskih receptora (sukoreksant, lemborksant i daridoreksint) odobrena su od strane američke FDA za liječenje nesanice. Klinička ispitivanja podržavaju njihovu efikasnost u nastanku i održavanju sna. Nuspojave uključuju sedaciju, umor i abnormalne snove. Zbog nedostatka endogenih hormona apetita, što može dovesti do narkolepsije s katapleksijom, antagonisti hormona apetita su kontraindicirani kod takvih pacijenata.

4. Melatonin i agonisti receptora melatonina
Melatonin je hormon koji luči epifiza u mraku noću. Egzogeni melatonin može dostići koncentracije u krvi iznad fizioloških nivoa, sa različitim trajanjem ovisno o specifičnoj dozi i formulaciji. Odgovarajuća doza melatonina za liječenje nesanice nije određena. Kontrolirana ispitivanja koja su uključivala odrasle pokazala su da melatonin ima mali učinak na početak sna, sa gotovo nikakvim utjecajem na budnost tokom spavanja i ukupno trajanje sna. Lijekovi koji se vežu za receptore melatonina MT1 i MT2 odobreni su za liječenje refraktorne nesanice (ramelteon) i poremećaja cirkadijalnog spavanja i budnosti (tasimelteon). Poput melatonina, ovi lijekovi gotovo nemaju utjecaja na budnost ili ukupno trajanje sna nakon uspavljivanja. Pospanost i umor su najčešće nuspojave.

5. Ostali lijekovi
Antihistaminici u lijekovima koji se izdaju bez recepta (difenhidramin i docetamin) i lijekovima na recept (hidroksizin) najčešće su korišteni lijekovi za liječenje nesanice. Podaci koji podržavaju njihovu efikasnost su slabi, ali njihova dostupnost i percipirana sigurnost za pacijente mogu biti razlozi njihove popularnosti u poređenju s agonistima benzodiazepinskih receptora. Sedativni antihistaminici mogu izazvati pretjeranu sedaciju, antiholinergičke nuspojave i povećati rizik od demencije. Gabapentin i pregabalin se često koriste za liječenje kronične boli, a također su lijekovi prve linije za liječenje sindroma nemirnih nogu. Ovi lijekovi imaju sedativni učinak, povećavaju san sporih valova i koriste se za liječenje nesanice (izvan indikacija), posebno kada je praćena bolom. Umor, pospanost, vrtoglavica i ataksija su najčešće nuspojave.

Izbor hipnotičkih lijekova
Ako se za liječenje odabere lijek, kratkodjelujući agonisti benzodiazepinskih receptora, antagonisti oreksina ili niske doze heterocikličkih lijekova su razuman prvi izbor u većini kliničkih situacija. Agonisti benzodiazepinskih receptora mogu biti preferirani tretman za pacijente s nesanicom i simptomima početka spavanja, mlađe odrasle pacijente i pacijente kojima je potrebna kratkotrajna terapija lijekovima (kao što je nesanica uzrokovana akutnim ili periodičnim stresorima). Prilikom liječenja pacijenata sa simptomima povezanim s održavanjem sna ili ranim buđenjem, starijih osoba i onih s poremećajima upotrebe supstanci ili apnejom u snu, niske doze heterocikličkih lijekova ili lijekova za suzbijanje apetita mogu biti prvi izbor.

Prema Beersovim kriterijima, lista lijekova koji su relativno neprikladni za pacijente starosti 65 godina ili starije uključuje agoniste benzodiazepinskih receptora i heterociklične lijekove, ali ne uključuje doksepin, trazodon ili antagoniste oreksina. Početna terapija obično uključuje uzimanje lijeka svake noći tokom 2-4 sedmice, a zatim ponovnu procjenu efekata i nuspojava. Ako je potrebna dugotrajna terapija, poticati povremenu terapiju (2-4 puta sedmično). Pacijente treba uputiti da uzimaju lijekove 15-30 minuta prije spavanja. Nakon dugotrajne terapije, neki pacijenti mogu razviti ovisnost o lijekovima, posebno kada koriste agoniste benzodiazepinskih receptora. Nakon dugotrajne upotrebe, planirana smanjenja (kao što je smanjenje od 25% sedmično) mogu pomoći u smanjenju ili prekidu uzimanja hipnotika.

Izbor između kombinovane terapije i monoterapije
Nekoliko postojećih uporednih studija pokazalo je da u kratkom roku (4-8 sedmica), KBT-I i hipnotički lijekovi (uglavnom lijekovi Z-klase) imaju slične efekte na poboljšanje kontinuiteta sna, ali terapija lijekovima može značajno povećati ukupno trajanje sna u poređenju sa KBT-I. U poređenju sa primjenom samo KBT-I, kombinovana terapija može brže poboljšati san, ali ova prednost postepeno nestaje u četvrtoj ili petoj sedmici liječenja. Pored toga, u poređenju sa lijekovima ili kombinovanom terapijom, upotreba samo KBT-I može trajnije poboljšati san. Ako postoji praktičnija alternativna metoda uzimanja tableta za spavanje, pridržavanje savjeta o ponašanju kod nekih pacijenata može se smanjiti.