vijesti

Kako se izazovi u karijeri, problemi u vezama i društveni pritisci povećavaju, depresija može potrajati. Kod pacijenata koji se prvi put liječe antidepresivima, manje od polovine postiže trajnu remisiju. Smjernice o tome kako odabrati lijek nakon što drugi tretman antidepresivima ne uspije se razlikuju, što sugerira da, iako postoji mnogo dostupnih lijekova, postoji mala razlika među njima. Od ovih lijekova, postoji najviše dokaza koji podržavaju porast upotrebe atipičnih antipsihotika.

U najnovijem eksperimentu, prikazani su podaci ESCAPE-TRD eksperimenta. Studija je obuhvatila 676 pacijenata s depresijom koji nisu značajno reagirali na najmanje dva antidepresiva, a i dalje su uzimali selektivne inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina ili inhibitore ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina, poput venlafaksina ili duloksetina. Svrha studije bila je usporedba učinkovitosti nazalnog spreja esketamina s kvetiapinom s produljenim oslobađanjem. Primarni cilj bio je remisija 8 sedmica nakon randomizacije (kratkoročni odgovor), a ključni sekundarni cilj bio je odsustvo recidiva 32 sedmice nakon remisije nakon 8 sedmica.

Rezultati su pokazali da nijedan lijek nije pokazao posebno dobru efikasnost, ali je esketamin nazalni sprej bio nešto efikasniji (27,1% u odnosu na 17,6%) (Slika 1) i imao je manje neželjenih efekata koji su doveli do prekida ispitivanja. Efikasnost oba lijeka se povećavala tokom vremena: do 32. sedmice, 49% i 33% pacijenata u grupama koje su primale esketamin nazalni sprej i kvetiapin s produženim oslobađanjem postiglo je remisiju, a 66% i 47% je odgovorilo na liječenje (Slika 2). Bilo je vrlo malo recidiva između 8. i 32. sedmice u obje grupe liječenja.

Upečatljiva karakteristika studije bila je da su pacijenti koji su odustali od sudjelovanja u ispitivanju procijenjeni kao oni sa lošim ishodom (tj. grupirani su s pacijentima čija bolest nije bila u remisiji ili je imala relaps). Veći udio pacijenata prekinuo je liječenje u grupi koja je primala kvetiapin nego u grupi koja je primala esketamin (40% naspram 23%), rezultat koji može odražavati kraće trajanje vrtoglavice i nuspojava odvajanja povezanih s nazalnim sprejem Esketamin i duže trajanje sedacije i debljanja povezanih s kvetiapinom s produženim oslobađanjem.

Radilo se o otvorenom ispitivanju, što je značilo da su pacijenti znali koju vrstu lijeka uzimaju. Evaluatori koji su provodili kliničke intervjue kako bi odredili rezultate na Montgomery-Eisenberg skali za ocjenjivanje depresije bili su lokalni ljekari, a ne udaljeno osoblje. Nedostaju savršena rješenja za ozbiljnu pristranost zasljepljivanja i predviđanja koja se može pojaviti u ispitivanjima lijekova s ​​kratkoročnim psihoaktivnim efektima. Stoga je potrebno objaviti podatke o efektima lijekova na fizičku funkciju i kvalitet života kako bi se osiguralo da uočena razlika u efikasnosti nije samo placebo efekt, već i da je razlika klinički značajna.

Važan paradoks takvih ispitivanja je da antidepresivi izgleda izazivaju naglo pogoršanje raspoloženja i povećavaju suicidalne tendencije kod malog broja pacijenata. SUSTAIN 3 je dugoročna, otvorena produžena studija faze 3 ispitivanja SUSTAIN, u kojoj je kumulativno praćenje 2.769 pacijenata - 4,3% utvrđeno da je doživjelo ozbiljan psihijatrijski neželjeni događaj nakon godina. Međutim, na osnovu podataka iz ESCAPE-TRD ispitivanja, sličan udio pacijenata u grupama esketamina i kvetiapina doživio je ozbiljne neželjene psihijatrijske događaje.

Praktično iskustvo s esketamin nazalnim sprejom je također ohrabrujuće. Cistitis i kognitivno oštećenje ostaju teorijski, a ne stvarni rizici. Slično tome, budući da se nazalni sprejevi moraju primjenjivati ​​ambulantno, može se spriječiti prekomjerna upotreba, što također poboljšava šanse za redovne preglede. Do danas je kombinacija racemičnog ketamina ili drugih lijekova koji se mogu zloupotrebljavati tokom upotrebe esketamin nazalnog spreja neuobičajena, ali je i dalje mudro pažljivo pratiti ovu mogućnost.

Koje su implikacije ove studije za kliničku praksu? Najvažnija poruka je da kada pacijent ne reaguje na najmanje dva antidepresiva, vjerovatnoća postizanja potpune remisije u roku od dva mjeseca uz dodatak lijekova za liječenje ostaje niska. S obzirom na očaj nekih pacijenata i njihov otpor prema lijekovima, povjerenje u liječenje može se lako potkopati. Da li osoba sa velikim depresivnim poremećajem reaguje na lijekove? Da li je pacijent medicinski nesretan? Ovo ispitivanje Reifa i saradnika naglašava potrebu da kliničari pokažu optimizam i upornost u svom liječenju, bez kojih previše pacijenata nije dovoljno liječeno.

Iako je strpljenje važno, jednako je važna i brzina kojom se depresivni poremećaj liječi. Pacijenti prirodno žele da se oporave što je brže moguće. Budući da se pacijentova šansa za korist postepeno smanjuje sa svakim neuspjehom liječenja antidepresivima, treba razmotriti da se prvo isproba najefikasniji tretman. Ako su jedini faktori koji određuju koji antidepresiv odabrati nakon neuspjeha liječenja s dva lijeka efikasnost i sigurnost, onda bi ispitivanje ESCAPE-TRD razumno zaključilo da bi esketamin nazalni sprej trebao biti poželjniji kao terapija treće linije. Međutim, terapija održavanja esketamin nazalnim sprejem obično zahtijeva sedmične ili dvonedeljne posjete. Stoga su troškovi i neugodnosti vjerovatno odlučujući faktori koji utiču na njihovu upotrebu.

Esketamin nazalni sprej neće biti jedini antagonist glutamata koji će ući u kliničku praksu. Nedavna meta-analiza sugerira da bi intravenski racemični ketamin mogao biti učinkovitiji od esketamina, a dva velika uporedna ispitivanja podržavaju upotrebu intravenskog racemičnog ketamina kasnije u toku liječenja kao opcije za pacijente kojima je potrebna elektrokonvulzivna terapija. Čini se da pomaže u sprječavanju daljnje depresije i preuzimanju kontrole nad životom pacijenta.