Transplantacija pluća je prihvaćeni tretman za uznapredovalu bolest pluća. U posljednjih nekoliko decenija, transplantacija pluća je postigla značajan napredak u skriningu i evaluaciji primalaca transplantata, odabiru, očuvanju i alokaciji pluća donora, hirurškim tehnikama, postoperativnom liječenju, liječenju komplikacija i imunosupresiji.
U više od 60 godina, transplantacija pluća evoluirala je od eksperimentalnog tretmana do prihvaćenog standardnog tretmana za po život opasne bolesti pluća. Uprkos uobičajenim problemima kao što su primarna disfunkcija grafta, hronična disfunkcija transplantiranih pluća (CLAD), povećan rizik od oportunističkih infekcija, raka i hroničnih zdravstvenih problema povezanih s imunosupresijom, postoji obećanje da će se poboljšati preživljavanje pacijenata i kvalitet života odabirom pravog primaoca. Iako transplantacije pluća postaju sve češće širom svijeta, broj operacija još uvijek ne prati rastuću potražnju. Ovaj pregled fokusira se na trenutno stanje i nedavni napredak u transplantaciji pluća, kao i na buduće mogućnosti za efikasnu primjenu ove izazovne, ali potencijalno životno važne terapije.
Evaluacija i odabir potencijalnih primalaca
Budući da su pluća od odgovarajućih donora relativno rijetka, centri za transplantaciju su etički obavezni da dodijele donorske organe potencijalnim primaocima koji imaju najveću vjerovatnoću da ostvare neto korist od transplantacije. Tradicionalna definicija takvih potencijalnih primalaca je da imaju procijenjeni rizik od smrti od plućne bolesti veći od 50% u roku od 2 godine i veću od 80% šanse da prežive 5 godina nakon transplantacije, pod pretpostavkom da su transplantirana pluća potpuno funkcionalna. Najčešće indikacije za transplantaciju pluća su plućna fibroza, hronična opstruktivna plućna bolest, plućna vaskularna bolest i cistična fibroza. Pacijenti se upućuju na osnovu smanjene funkcije pluća, smanjene fizičke funkcije i progresije bolesti uprkos maksimalnoj upotrebi lijekova i hirurških terapija; Razmatraju se i drugi kriteriji specifični za bolest. Prognostički izazovi podržavaju strategije ranog upućivanja koje omogućavaju bolje savjetovanje o odnosu rizika i koristi kako bi se poboljšalo informirano zajedničko donošenje odluka i prilika za promjenu potencijalnih prepreka uspješnim ishodima transplantacije. Multidisciplinarni tim će procijeniti potrebu za transplantacijom pluća i rizik pacijenta od komplikacija nakon transplantacije zbog upotrebe imunosupresiva, kao što je rizik od potencijalno opasnih po život infekcija. Probir na disfunkciju ekstrapulmonalnih organa, fizičku spremnost, mentalno zdravlje, sistemski imunitet i rak je ključan. Specifične procjene koronarnih i cerebralnih arterija, funkcije bubrega, zdravlja kostiju, funkcije jednjaka, psihosocijalnog kapaciteta i socijalne podrške su ključne, a istovremeno se vodi računa o održavanju transparentnosti kako bi se izbjegle nejednakosti u određivanju pogodnosti za transplantaciju.
Višestruki faktori rizika su štetniji od pojedinačnih faktora rizika. Tradicionalne prepreke transplantaciji uključuju stariju dob, gojaznost, historiju raka, kritične bolesti i istovremene sistemske bolesti, ali ovi faktori su nedavno dovedeni u pitanje. Starost primalaca stalno raste i do 2021. godine 34% primalaca u Sjedinjenim Državama bit će starije od 65 godina, što ukazuje na sve veći naglasak na biološku dob u odnosu na hronološku dob. Sada, pored udaljenosti hoda od šest minuta, često postoji formalnija procjena krhkosti, s fokusom na fizičke rezerve i očekivane reakcije na stresore. Krhkost je povezana s lošim ishodima nakon transplantacije pluća, a krhkost je obično povezana sa sastavom tijela. Metode za izračunavanje gojaznosti i sastava tijela nastavljaju se razvijati, fokusirajući se manje na BMI, a više na sadržaj masti i mišićnu masu. Razvijaju se alati koji obećavaju kvantificiranje posustalosti, oligomioze i otpornosti kako bi se bolje predvidjela sposobnost oporavka nakon transplantacije pluća. Preoperativnom rehabilitacijom pluća moguće je modificirati sastav tijela i slabost, čime se poboljšavaju ishodi.
U slučaju akutne kritične bolesti, određivanje stepena onesposobljenosti i sposobnosti oporavka je posebno izazovno. Transplantacije kod pacijenata koji primaju mehaničku ventilaciju ranije su bile rijetke, ali sada postaju sve češće. Osim toga, upotreba ekstrakorporalne životne podrške kao prelaznog tretmana prije transplantacije povećala se posljednjih godina. Napredak u tehnologiji i vaskularnom pristupu omogućio je svjesnim, pažljivo odabranim pacijentima koji se podvrgavaju ekstrakorporalnoj životnoj podršci da učestvuju u procedurama informiranog pristanka i fizikalnoj rehabilitaciji, te da postignu ishode nakon transplantacije slične onima kod pacijenata kojima nije bila potrebna ekstrakorporalna životna podrška prije transplantacije.
Istovremena sistemska bolest se ranije smatrala apsolutnom kontraindikacijom, ali njen uticaj na ishode nakon transplantacije sada se mora posebno procijeniti. S obzirom na to da imunosupresija povezana s transplantacijom povećava vjerovatnoću ponovne pojave raka, ranije smjernice o već postojećim malignim bolestima naglašavale su zahtjev da pacijenti budu bez raka pet godina prije nego što budu stavljeni na listu čekanja za transplantaciju. Međutim, kako terapije raka postaju sve efikasnije, sada se preporučuje procjena vjerovatnoće ponovne pojave raka na osnovu specifičnosti pacijenta. Sistemska autoimuna bolest se tradicionalno smatrala kontraindiciranom, stav koji je problematičan jer uznapredovala bolest pluća obično ograničava očekivani životni vijek takvih pacijenata. Nove smjernice preporučuju da transplantaciji pluća prethodi ciljanija procjena bolesti i liječenje kako bi se smanjile manifestacije bolesti koje mogu negativno utjecati na ishode, poput problema s jednjakom povezanih sa sklerodermom.
Cirkulirajuća antitijela protiv specifičnih HLA podklasa mogu učiniti neke potencijalne primaoce alergičnima na određene donorske organe, što rezultira dužim vremenom čekanja, smanjenom vjerovatnoćom transplantacije, akutnim odbacivanjem organa i povećanim rizikom od CLAD-a. Međutim, neke transplantacije između antitijela kandidata primaoca i tipova donora postigle su slične ishode s preoperativnim režimima desenzibilizacije, uključujući plazmaferazu, intravenski imunoglobulin i terapiju anti-B ćelijama.
Odabir i primjena donorskog pluća
Doniranje organa je altruistički čin. Dobijanje pristanka donora i poštovanje njihove autonomije su najvažniji etički faktori. Pluća donora mogu biti oštećena traumom grudnog koša, reanimacijom, aspiracijom, embolijom, povredom ili infekcijom povezanom s ventilatorom ili neurogenom povredom, tako da mnoga pluća donora nisu pogodna za transplantaciju. ISHLT (Međunarodno društvo za transplantaciju srca i pluća)
Transplantacija pluća definira općeprihvaćene kriterije za donore, koji se razlikuju od centra za transplantaciju do centra za transplantaciju. U stvari, vrlo malo donora ispunjava "idealne" kriterije za doniranje pluća (Slika 2). Povećano korištenje donorskih pluća postignuto je ublažavanjem kriterija za doniranje (tj. donori koji ne ispunjavaju konvencionalne idealne standarde), pažljivom procjenom, aktivnom njegom donora i in vitro procjenom (Slika 2). Historija aktivnog pušenja od strane donora je faktor rizika za primarnu disfunkciju grafta kod primaoca, ali rizik od smrti od upotrebe takvih organa je ograničen i treba ga odmjeriti u odnosu na posljedice dugog čekanja na donorska pluća od osobe koja nikada nije pušila po smrtnost. Upotreba pluća starijih (starijih od 70 godina) donora koji su rigorozno odabrani i nemaju druge faktore rizika može postići slične ishode preživljavanja primaoca i funkcije pluća kao i oni od mlađih donora.
Pravilna njega višestrukih donora organa i razmatranje moguće donacije pluća su neophodni kako bi se osigurala velika vjerovatnoća da će donorska pluća biti pogodna za transplantaciju. Iako malo pluća koja se trenutno nude ispunjava tradicionalnu definiciju idealnog donorskog pluća, ublažavanje kriterija izvan ovih tradicionalnih kriterija moglo bi dovesti do uspješnog korištenja organa bez ugrožavanja ishoda. Standardizirane metode očuvanja pluća pomažu u zaštiti integriteta organa prije nego što se implantira u primaoca. Organi se mogu transportovati u centre za transplantaciju pod različitim uslovima, kao što su kriostatska konzervacija ili mehanička perfuzija pri hipotermiji ili normalnoj tjelesnoj temperaturi. Pluća koja se ne smatraju pogodnim za hitnu transplantaciju mogu se dalje objektivno procijeniti i mogu se liječiti in vitro perfuzijom pluća (EVLP) ili čuvati duži vremenski period kako bi se prevazišle organizacijske barijere za transplantaciju. Vrsta transplantacije pluća, postupak i intraoperativna podrška zavise od potreba pacijenta i iskustva i preferencija hirurga. Za potencijalne primaoce transplantacije pluća čija se bolest dramatično pogoršava dok čekaju transplantaciju, ekstrakorporalna životna podrška može se razmotriti kao prelazni tretman prije transplantacije. Rane postoperativne komplikacije mogu uključivati krvarenje, opstrukciju disajnih puteva ili vaskularne anastomoze i infekciju rane. Oštećenje freničnog ili vagusnog živca u grudnom košu može dovesti do drugih komplikacija, koje utiču na funkciju dijafragme i pražnjenje želuca. Pluća donora mogu imati rano akutno oštećenje pluća nakon implantacije i reperfuzije, tj. primarnu disfunkciju grafta. Značajno je klasificirati i liječiti težinu primarne disfunkcije grafta, koja je povezana s visokim rizikom od rane smrti. Budući da se potencijalno oštećenje pluća donora javlja u roku od nekoliko sati od početne povrede mozga, upravljanje plućima treba uključivati odgovarajuće postavke ventilacije, alveolarnu reekspanziju, bronhoskopiju i aspiraciju i lavažu (za uzorkovanje kultura), upravljanje tekućinom pacijenta i podešavanje položaja grudnog koša. ABO označava krvnu grupu A, B, AB i O, CVP označava centralni venski pritisak, DCD označava donora pluća od srčane smrti, ECMO označava ekstrakorporalnu membransku oksigenaciju, EVLW označava ekstravaskularnu plućnu vodu, PaO2/FiO2 označava odnos parcijalnog pritiska kisika u arteriji i koncentracije udahnutog kisika, a PEEP označava pozitivan pritisak na kraju izdisaja. PiCCO predstavlja srčani minutni volumen valnog oblika pulsnog indeksa.
U nekim zemljama, upotreba kontroliranih donorskih pluća (DCD) porasla je na 30-40% kod pacijenata sa srčanom smrću, a postignute su slične stope akutnog odbacivanja organa, CLAD-a i preživljavanja. Tradicionalno, organe od donora zaraženih zaraznim virusom treba izbjegavati za transplantaciju neinficiranim primaocima; Međutim, posljednjih godina, antivirusni lijekovi koji djeluju direktno protiv virusa hepatitisa C (HCV) omogućili su da se pluća donora pozitivnih na HCV-negativne primaoce. Slično tome, pluća donora pozitivnih na virus humane imunodeficijencije (HIV) mogu se transplantirati HIV-pozitivnim primaocima, a pluća donora pozitivnih na virus hepatitisa B (HBV) mogu se transplantirati primaocima koji su vakcinisani protiv HBV-a i onima koji su imuni. Bilo je izvještaja o transplantaciji pluća od aktivnih ili prethodno zaraženih donora SARS-CoV-2. Potrebno nam je više dokaza kako bismo utvrdili sigurnost infekcije donorskih pluća zaraznim virusima za transplantaciju.
Zbog složenosti dobijanja više organa, procijeniti kvalitet pluća donora je izazovno. Korištenje in vitro sistema za perfuziju pluća za evaluaciju omogućava detaljniju procjenu funkcije pluća donora i potencijal za njen popravak prije upotrebe (Slika 2). Budući da su pluća donora vrlo podložna povredama, in vitro sistem za perfuziju pluća pruža platformu za primjenu specifičnih bioloških terapija za popravak oštećenog pluća donora (Slika 2). Dva randomizirana ispitivanja su pokazala da je in vitro perfuzija pluća donora na normalnoj tjelesnoj temperaturi koja ispunjava konvencionalne kriterije sigurna i da tim za transplantaciju na ovaj način može produžiti vrijeme očuvanja. Prijavljeno je da očuvanje pluća donora na višoj hipotermiji (6 do 10°C) umjesto na 0 do 4°C na ledu poboljšava zdravlje mitohondrija, smanjuje oštećenje i poboljšava funkciju pluća. Kod poluselektivnih dnevnih transplantacija, prijavljeno je da duže očuvanje preko noći postiže dobre ishode nakon transplantacije. Trenutno je u toku veliko neinferiorno ispitivanje sigurnosti koje upoređuje očuvanje na 10°C sa standardnom krioprezervacijom (registracijski broj NCT05898776 na ClinicalTrials.gov). Ljudi sve više promoviraju pravovremeni oporavak organa putem centara za njegu višestrukih donora organa i poboljšanje funkcije organa putem centara za popravak organa, kako bi se organi boljeg kvaliteta mogli koristiti za transplantaciju. Utjecaj ovih promjena na ekosistem transplantacije još se procjenjuje.
Kako bi se sačuvali kontrolisani DCD organi, lokalna perfuzija normalne tjelesne temperature in situ putem ekstrakorporalne membranske oksigenacije (ECMO) može se koristiti za procjenu funkcije abdominalnih organa i podršku direktnom prikupljanju i očuvanju torakalnih organa, uključujući pluća. Iskustvo s transplantacijom pluća nakon lokalne perfuzije normalne tjelesne temperature u grudnom košu i abdomenu je ograničeno, a rezultati su mješoviti. Postoji zabrinutost da ovaj postupak može uzrokovati oštećenje preminulih donora i kršiti osnovne etičke principe vađenja organa; Stoga lokalna perfuzija pri normalnoj tjelesnoj temperaturi još nije dozvoljena u mnogim zemljama.
Rak
Učestalost raka u populaciji nakon transplantacije pluća je veća nego u općoj populaciji, a prognoza je obično loša, čineći 17% smrtnih slučajeva. Rak pluća i posttransplantacijska limfoproliferativna bolest (PTLD) su najčešći uzroci smrti povezane s rakom. Dugotrajna imunosupresija, učinci prethodnog pušenja ili rizik od osnovne plućne bolesti dovode do rizika od razvoja raka pluća u vlastitom pluću primaoca pluća, ali u rijetkim slučajevima, subklinički rak pluća prenesen s donora može se pojaviti i u transplantiranim plućima. Nemelanomski rak kože je najčešći rak među primaocima transplantata, tako da je redovno praćenje raka kože neophodno. PTLD B-ćelija uzrokovan Epstein-Barr virusom je važan uzrok bolesti i smrti. Iako se PTLD može riješiti uz minimalnu imunosupresiju, obično je potrebna terapija usmjerena na B-ćelije rituksimabom, sistemskom kemoterapijom ili oboje.
Preživljavanje i dugoročni ishodi
Preživljavanje nakon transplantacije pluća ostaje ograničeno u poređenju s drugim transplantacijama organa, sa medijanom od 6,7 godina, a postignut je mali napredak u dugoročnim ishodima pacijenata tokom tri decenije. Međutim, mnogi pacijenti su iskusili značajna poboljšanja u kvaliteti života, fizičkom stanju i drugim ishodima koje su prijavili pacijenti; Kako bi se provela sveobuhvatnija procjena terapijskih efekata transplantacije pluća, potrebno je posvetiti više pažnje ishodima koje su prijavili ovi pacijenti. Važna nezadovoljena klinička potreba je rješavanje smrti primaoca od fatalnih komplikacija odgođenog otkazivanja grafta ili produžene imunosupresije. Za primaoce transplantiranih pluća treba pružiti aktivnu dugoročnu njegu, što zahtijeva timski rad kako bi se zaštitilo cjelokupno zdravlje primaoca praćenjem i održavanjem funkcije grafta s jedne strane, minimiziranjem štetnih efekata imunosupresije i podrškom fizičkom i mentalnom zdravlju primaoca s druge strane (Slika 1).
Budući smjer
Transplantacija pluća je tretman koji je znatno napredovao u kratkom vremenu, ali još uvijek nije dostigao svoj puni potencijal. Nedostatak odgovarajućih pluća od donora ostaje glavni izazov, a nove metode za procjenu i brigu o donorima, liječenje i popravak pluća od donora i poboljšanje očuvanja organa od donora se još uvijek razvijaju. Potrebno je poboljšati politike dodjele organa poboljšanjem podudarnosti između donora i primalaca kako bi se dodatno povećale neto koristi. Postoji sve veći interes za dijagnosticiranje odbacivanja ili infekcije putem molekularne dijagnostike, posebno sa slobodnom DNK izvedenom od donora, ili za vođenje minimiziranja imunosupresije; Međutim, korisnost ove dijagnostike kao dodatka trenutnim kliničkim metodama praćenja grafta tek treba utvrditi.
Područje transplantacije pluća razvilo se formiranjem konzorcija (npr. ClinicalTrials.gov registracijski broj NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) koji će zajednički raditi na način koji će pomoći u prevenciji i liječenju primarne disfunkcije grafta, predviđanju CLAD-a, ranoj dijagnozi i endotipizaciji, sindromu poboljšanja. Brži napredak postignut je u proučavanju primarne disfunkcije grafta, odbacivanja posredovanog antitijelima, ALAD-a i CLAD mehanizama. Minimiziranje nuspojava i smanjenje rizika od ALAD-a i CLAD-a putem personalizirane imunosupresivne terapije, kao i definiranje ishoda usmjerenih na pacijenta i njihovo uključivanje u mjere ishoda, bit će ključno za poboljšanje dugoročnog uspjeha transplantacije pluća.
Vrijeme objave: 23. novembar 2024.