vijesti

Fibroidi maternice su čest uzrok menoragije i anemije, a incidencija je izuzetno visoka, oko 70% do 80% žena će razviti fibroid maternice tokom svog života, od kojih 50% pokazuje simptome. Trenutno je histerektomija najčešće korišteni tretman i smatra se radikalnim lijekom za fibrome, ali histerektomija nosi ne samo perioperativne rizike, već i povećan dugoročni rizik od kardiovaskularnih bolesti, anksioznosti, depresije i smrti. Nasuprot tome, opcije liječenja poput embolizacije materničnih arterija, lokalne ablacije i oralnih GnRH antagonista su sigurnije, ali se ne koriste u potpunosti.

Sažetak slučaja

Tridesettrogodišnja crnkinja koja nikada nije bila trudna javila se svom ljekaru opšte prakse sa obilnim menstruacijama i gasovima u trbuhu. Pati od anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Testovi na talasemiju i anemiju srpastih ćelija bili su negativni. Pacijentica nije imala krv u stolici niti porodičnu anamnezu raka debelog crijeva ili upalne bolesti crijeva. Prijavila je redovnu menstruaciju, jednom mjesečno, u trajanju od 8 dana, i dugoročno nepromijenjenu. Tri najproduktivnija dana svakog menstrualnog ciklusa treba koristiti 8 do 9 tampona dnevno, a povremeno ima i menstrualno krvarenje. Studira za doktorat i planira zatrudnjeti u roku od dvije godine. Ultrazvuk je pokazao uvećanu maternicu sa višestrukim miomima i normalnim jajnicima. Kako ćete liječiti pacijenticu?

Učestalost bolesti povezanih s fibroidima maternice pogoršava niska stopa otkrivanja bolesti i činjenica da se njeni simptomi pripisuju drugim stanjima, poput probavnih poremećaja ili poremećaja krvnog sistema. Sram povezan s razgovorom o menstruaciji uzrokuje da mnoge osobe s dugim ili obilnim menstruacijama ne znaju da je njihovo stanje abnormalno. Osobe sa simptomima često se ne dijagnosticiraju na vrijeme. Trećini pacijentica potrebno je pet godina da se postavi dijagnoza, a nekima više od osam godina. Odgođena dijagnoza može negativno utjecati na plodnost, kvalitetu života i financijsku dobrobit, a u kvalitativnoj studiji, 95 posto pacijentica sa simptomatskim fibroidima prijavilo je psihološke posljedice, uključujući depresiju, brigu, ljutnju i uznemiravanje slike tijela. Stigma i sram povezani s menstruacijom ometaju diskusiju, istraživanje, zagovaranje i inovacije u ovom području. Među pacijenticama kojima su fibroidi dijagnosticirani ultrazvukom, 50% do 72% nije prethodno bilo svjesno da imaju fibrome, što sugerira da bi ultrazvuk mogao biti šire korišten u procjeni ove uobičajene bolesti.

Učestalost fibroida maternice raste s godinama do menopauze i veća je kod crnkinja nego kod bjelkinja. U poređenju s ljudima koji nisu crnkinje, crnkinje razvijaju fibroide maternice u mlađoj dobi, imaju veći kumulativni rizik od razvoja simptoma i imaju veće ukupno opterećenje bolestima. U poređenju s bijelkinjama, crnkinje su bolesnije i vjerovatnije će se podvrgnuti histerektomiji i miomektomiji. Osim toga, crnkinje su se češće od bjelkinja odlučivale za neinvazivni tretman i izbjegavale hirurške upućivanja kako bi izbjegle mogućnost podvrgavanja histerektomiji.

Fibroidi maternice mogu se direktno dijagnosticirati ultrazvukom zdjelice, ali nije lako odrediti koga treba pregledati, a trenutno se pregled obično provodi nakon što su miomi pacijentice veliki ili se pojave simptomi. Simptomi povezani s fibroidima maternice mogu se preklapati sa simptomima poremećaja ovulacije, adenomiopatije, sekundarne dismenoreje i probavnih poremećaja.

Budući da se i sarkomi i fibroidi prezentiraju kao miometrijske mase i često su praćeni abnormalnim krvarenjem iz maternice, postoji zabrinutost da se sarkomi maternice mogu previdjeti uprkos njihovoj relativnoj rijetkosti (1 na 770 do 10.000 posjeta zbog abnormalnog krvarenja iz maternice). Zabrinutost zbog nedijagnosticiranog leiomiosarkoma dovela je do povećanja stope histerektomije i smanjenja korištenja minimalno invazivnih postupaka, izlažući pacijentice nepotrebnom riziku od komplikacija zbog loše prognoze sarkoma maternice koji su se proširili izvan maternice.

Dijagnoza i evaluacija

Od različitih metoda snimanja koje se koriste za dijagnosticiranje fibroma maternice, ultrazvuk zdjelice je najisplativija metoda jer pruža informacije o volumenu, lokaciji i broju fibroma maternice te može isključiti adneksalne mase. Ambulantni ultrazvuk zdjelice može se koristiti i za procjenu abnormalnog krvarenja iz maternice, palpabilne mase zdjelice tokom pregleda i simptoma povezanih s povećanjem maternice, uključujući pritisak u zdjelici i plinove u trbuhu. Ako volumen maternice prelazi 375 mL ili broj fibroma prelazi 4 (što je uobičajeno), rezolucija ultrazvuka je ograničena. Magnetna rezonanca je vrlo korisna kada se sumnja na sarkom maternice i kada se planira alternativa histerektomiji, u kom slučaju su tačne informacije o volumenu maternice, karakteristikama snimanja i lokaciji važne za ishode liječenja (Slika 1). Ako se sumnja na submukozne fibrome ili druge lezije endometrija, ultrazvuk perfuzijom fiziološke otopine ili histeroskopija mogu biti korisni. Kompjuterizirana tomografija nije korisna za dijagnosticiranje fibroma maternice zbog slabe jasnoće i vizualizacije ravni tkiva.

Međunarodna federacija za akušerstvo i ginekologiju objavila je 2011. godine sistem klasifikacije fibroida maternice s ciljem boljeg opisa lokacije fibroida u odnosu na materničnu šupljinu i površinu serozne membrane, umjesto starih termina submukozne, intramuralne i subserozne membrane, čime se omogućava jasnija komunikacija i planiranje liječenja (dodatna tabela S3 u Dodatku, dostupna s punim tekstom ovog članka na NEJM.org). Sistem klasifikacije je tipa 0 do 8, pri čemu manji broj označava da je fibroid bliže endometriju. Mješoviti fibroidi maternice predstavljeni su s dva broja odvojena crticama. Prvi broj označava odnos između fibroida i endometrija, a drugi broj označava odnos između fibroida i serozne membrane. Ovaj sistem klasifikacije fibroida maternice pomaže kliničarima da usmjere daljnju dijagnozu i liječenje, te poboljšava komunikaciju.

Liječenje

U većini režima za liječenje menoragije povezane s miomima, kontrola menoragije kontracepcijskim hormonima je prvi korak. Nesteroidni protuupalni lijekovi i tranatemociklična kiselina koji se koriste tokom menstruacije također se mogu koristiti za smanjenje menoragije, ali postoji više dokaza o efikasnosti ovih lijekova za idiopatsku menoragiju, a klinička ispitivanja bolesti obično isključuju pacijentice s gigantskim ili submukoznim fibroidima. Agonisti gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) dugog djelovanja odobreni su za preoperativno kratkotrajno liječenje fibroma maternice, koji mogu uzrokovati amenoreju kod gotovo 90% pacijenata i smanjiti volumen maternice za 30% do 60%. Međutim, ovi lijekovi povezani su s većom učestalošću hipogonadalnih simptoma, uključujući gubitak koštane mase i valunge. Također uzrokuju "steroidne izbijanja" kod većine pacijenata, kod kojih se pohranjeni gonadotropini u tijelu oslobađaju i uzrokuju obilne menstruacije kasnije kada nivo estrogena naglo pada.

Upotreba oralne kombinovane terapije antagonistima GnRH za liječenje fibroma maternice predstavlja veliki napredak. Lijekovi odobreni u Sjedinjenim Američkim Državama kombinuju oralne antagoniste GnRH (elagoliks ili relugoliks) u složenoj tableti ili kapsuli sa estradiolom i progesteronom, koji brzo inhibiraju proizvodnju steroida u jajnicima (i ne uzrokuju okidanje steroida), te doze estradiola i progesterona koje čine sistemske nivoe uporedivim sa ranim folikularnim nivoima. Jedan lijek koji je već odobren u Evropskoj uniji (linzagoliks) ima dvije doze: dozu koja djelimično inhibira funkciju hipotalamusa i dozu koja potpuno inhibira funkciju hipotalamusa, što je slično odobrenim dozama za elagoliks i relugoliks. Svaki lijek je dostupan u pripremi sa ili bez estrogena i progesterona. Za pacijente koji ne žele koristiti egzogene gonadalne steroide, formulacija linzagoliksa u niskoj dozi bez dodavanja gonadalnih steroida (estrogena i progesterona) može postići isti efekat kao i formulacija kombinovane formulacije u visokoj dozi koja sadrži egzogene hormone. Kombinirana terapija ili terapija koja djelimično inhibira funkciju hipotalamusa može ublažiti simptome s efektima usporedivim s monoterapijom punom dozom antagonista GnRH, ali s manje nuspojava. Jedna prednost monoterapije visokim dozama je ta što može učinkovitije smanjiti veličinu maternice, što je slično efektu agonista GnRH, ali s više hipogonadalnih simptoma.

Podaci kliničkih ispitivanja pokazuju da je oralna kombinacija antagonista GnRH učinkovita u smanjenju menoragije (smanjenje od 50% do 75%), boli (smanjenje od 40% do 50%) i simptoma povezanih s povećanjem maternice, uz blago smanjenje volumena maternice (smanjenje volumena maternice od približno 10%) s manje nuspojava (<20% učesnica je iskusilo valunge, glavobolju i mučninu). Učinkovitost oralne kombinirane terapije antagonistima GnRH nije ovisila o obimu miomatoze (veličina, broj ili lokacija fibroida), pridruženosti adenomioze ili drugih faktora koji ograničavaju hiruršku terapiju. Oralna kombinacija antagonista GnRH trenutno je odobrena za 24 mjeseca u Sjedinjenim Američkim Državama i za neograničenu upotrebu u Evropskoj uniji. Međutim, nije dokazano da ovi lijekovi imaju kontracepcijski učinak, što ograničava dugotrajnu upotrebu za mnoge ljude. Klinička ispitivanja koja procjenjuju kontracepcijske učinke kombinirane terapije relugoliksom su u toku (registracijski broj NCT04756037 na ClinicalTrials.gov).

U mnogim zemljama, selektivni modulatori progesteronskih receptora su režim liječenja. Međutim, zabrinutost zbog rijetke, ali ozbiljne toksičnosti za jetru ograničila je prihvatanje i dostupnost takvih lijekova. U Sjedinjenim Američkim Državama nisu odobreni selektivni modulatori progesteronskih receptora za liječenje fibroma maternice.

Histerektomija

Iako se histerektomija historijski smatrala radikalnim tretmanom za fibrome maternice, novi podaci o ishodima odgovarajućih alternativnih terapija sugeriraju da one mogu biti slične histerektomiji na mnogo načina tokom kontroliranog vremenskog perioda. Nedostaci histerektomije u poređenju s drugim alternativnim terapijama uključuju perioperativne rizike i salpingektomiju (ako je dio postupka). Prije početka stoljeća, uklanjanje oba jajnika zajedno s histerektomijom bio je uobičajen postupak, a velike kohortne studije početkom 2000-ih pokazale su da je uklanjanje oba jajnika povezano s povećanim rizikom od smrti, kardiovaskularnih bolesti, demencije i drugih bolesti u usporedbi s histerektomijom i zadržavanjem jajnika. Od tada se stopa hirurških intervencija salpingektomije smanjila, dok se stopa hirurških intervencija histerektomije nije smanjila.

Višestruke studije su pokazale da čak i ako su oba jajnika sačuvana, rizik od kardiovaskularnih bolesti, anksioznosti, depresije i smrti nakon histerektomije je znatno povećan. Pacijentice ≤35 godina starosti u vrijeme histerektomije imaju najveći rizik. Među ovim pacijenticama, rizik od koronarne bolesti srca (nakon prilagođavanja za faktore koji utiču na rezultate) i kongestivnog zatajenja srca bio je 2,5 puta veći kod žena koje su podvrgnute histerektomiji i 4,6 puta veći kod žena koje nisu podvrgnute histerektomiji tokom medijana praćenja od 22 godine. Žene koje su imale histerektomiju prije 40. godine života i zadržale jajnike imale su 8 do 29 posto veću vjerovatnoću da umru od žena koje nisu imale histerektomiju. Međutim, pacijentice koje su podvrgnute histerektomiji imale su više komorbiditeta, poput gojaznosti, hiperlipidemije ili historije operacije, od žena koje nisu podvrgnute histerektomiji, a budući da su ove studije bile opservacijske, uzrok i posljedica nisu mogli biti potvrđeni. Iako su studije kontrolirale ove inherentne rizike, još uvijek mogu postojati neizmjereni faktori koji utiču na rezultate. Ove rizike treba objasniti pacijenticama koje razmatraju histerektomiju, jer mnoge pacijentice s fibroidima maternice imaju manje invazivne alternative.

Trenutno ne postoje strategije primarne ili sekundarne prevencije za fibrome maternice. Epidemiološke studije su otkrile niz faktora povezanih sa smanjenim rizikom od fibroma maternice, uključujući: konzumiranje više voća i povrća, a manje crvenog mesa; redovno vježbanje; kontrolu težine; normalne nivoe vitamina D; uspješan porođaj živog djeteta; upotrebu oralnih kontraceptiva; i preparate progesterona dugog djelovanja. Potrebna su randomizirana kontrolirana ispitivanja kako bi se utvrdilo da li modifikacija ovih faktora može smanjiti rizik. Konačno, studija sugerira da stres i rasizam mogu igrati ulogu u zdravstvenoj nepravdi koja postoji kada su u pitanju fibroidi maternice.