vijesti

Visok krvni pritisak tokom trudnoće može dovesti do eklampsije i prijevremenog porođaja te je glavni uzrok morbiditeta i smrti majki i novorođenčadi. Kao važnu mjeru javnog zdravlja, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) preporučuje da trudnice s nedovoljnim dodacima kalcija u prehrani uzimaju 1000 do 1500 mg kalcija dnevno. Međutim, zbog relativno nezgrapnog dodatka kalcija, provedba ove preporuke nije zadovoljavajuća.

Randomizirana kontrolirana ispitivanja koja je u Indiji i Tanzaniji proveo profesor Wafie Fawzi sa Harvard School of Public Health u Sjedinjenim Američkim Državama, pokazala su da niske doze suplementacije kalcija tokom trudnoće nisu bile lošije od visokih doza suplementacije kalcija u smanjenju rizika od preeklampsije. Što se tiče smanjenja rizika od prijevremenog porođaja, indijska i tanzanijska ispitivanja imala su nedosljedne rezultate.

Dva ispitivanja obuhvatila su 11.000 učesnika starosti ≥18 godina, gestacijske dobi <, od novembra 2018. do februara 2022. (Indija) i od marta 2019. do marta 2022. (Tanzanija). Majke koje su prvi put rodile u 20. sedmici trudnoće i za koje se očekivalo da će živjeti u području ispitivanja do 6 sedmica nakon porođaja, nasumično su raspoređene u omjeru 1:1 u grupe koje su primale suplementaciju s niskim udjelom kalcija (500 mg dnevno + 2 placebo tablete) ili suplementaciju s visokim udjelom kalcija (1500 mg dnevno) do porođaja. Primarni ciljevi istraživanja bili su preeklampsija i prijevremeni porođaj (dvostruki ciljevi istraživanja). Sekundarni ciljevi istraživanja uključivali su hipertenziju povezanu s trudnoćom, preeklampsiju s teškim manifestacijama, smrt povezanu s trudnoćom, mrtvorođenče, mrtvorođenče, nisku porođajnu težinu, malu težinu za gestacijsku dob i neonatalnu smrt unutar 42 dana. Sigurnosni ciljevi istraživanja uključivali su hospitalizaciju trudnica (iz razloga koji nisu porođaj) i tešku anemiju u trećem tromjesečju. Granice neinferiornosti bile su relativni rizici od 1,54 (preeklampsija) i 1,16 (prijevremeni porođaj), respektivno.

Za preeklampsiju, kumulativna incidencija preeklampsije u grupi od 500 mg u odnosu na 1500 mg u indijskom ispitivanju bila je 3,0% odnosno 3,6% (RR, 0,84; 95% CI, 0,68~1,03); U tanzanijskom ispitivanju incidencija je bila 3,0% odnosno 2,7% (RR, 1,10; 95% CI, 0,88~1,36). Oba ispitivanja su pokazala da rizik od preeklampsije nije bio veći u grupi od 500 mg nego u grupi od 1500 mg.

Za prijevremeni porođaj, u indijskom ispitivanju, incidencija grupe sa 500 mg u odnosu na 1500 mg bila je 11,4% odnosno 12,8% (RR, 0,89; 95% CI, 0,80~0,98), neinferiornost je utvrđena unutar granične vrijednosti od 1,54; U tanzanijskom ispitivanju, stope prijevremenog porođaja bile su 10,4% odnosno 9,7% (RR, 1,07; 95% CI, 0,95~1,21), premašile su graničnu vrijednost neinferiornosti od 1,16, a neinferiornost nije potvrđena.

Ni u sekundarnim ni u sigurnosnim ishodima, nije bilo dokaza da je grupa od 1500 mg bila bolja od grupe od 500 mg. Meta-analiza ishoda dva ispitivanja nije pronašla razlike između grupa od 500 mg i 1500 mg u preeklampsiji, riziku od prijevremenog porođaja, te sekundarnim i sigurnosnim ishodima.

Ova studija se fokusirala na važno javnozdravstveno pitanje suplementacije kalcija kod trudnica radi prevencije preeklampsije, te je provedeno veliko randomizirano kontrolirano ispitivanje u dvije zemlje istovremeno kako bi se odgovorilo na važno, ali još uvijek nejasno naučno pitanje o optimalnoj učinkovitoj dozi suplementacije kalcija. Studija je imala rigorozan dizajn, veliki uzorak, dvostruko slijepi placebo, hipotezu o neinferiornosti i dva ključna klinička ishoda - preeklampsiju i prijevremeni porođaj kao dvostruke krajnje tačke, praćene do 42 dana nakon porođaja. Istovremeno, kvalitet izvršenja je bio visok, stopa gubitka praćenja vrlo niska (99,5% praćenja do ishoda trudnoće, Indija, 97,7% Tanzanija), a usklađenost izuzetno visoka: srednji postotak usklađenosti bio je 97,7% (Indija, 93,2-99,2 interkvartilni interval), 92,3% (Tanzanija, 82,7-97,1 interkvartilni interval).

Kalcij je neophodan nutrijent za rast i razvoj fetusa, a potreba za kalcijem kod trudnica se povećava u poređenju s općom populacijom, posebno u kasnoj trudnoći kada fetus brzo raste i mineralizacija kostiju dostiže vrhunac, te je potrebno dodati više kalcija. Suplementacija kalcijem također može smanjiti oslobađanje paratireoidnog hormona i intracelularnu koncentraciju kalcija kod trudnica, te smanjiti kontrakciju krvnih sudova i glatkih mišića maternice. Placebo kontrolirana ispitivanja pokazala su da visoke doze suplementacije kalcijem tokom trudnoće (> 1000 mg) smanjuju rizik od preeklampsije za više od 50% i rizik od prijevremenog porođaja za 24%, a smanjenje je izgleda bilo još veće kod osoba s niskim unosom kalcija. Stoga se u „Preporučenim preporukama za suplementaciju kalcijem tokom trudnoće radi prevencije preeklampsije i njenih komplikacija“ koje je izdala Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) u novembru 2018. godine preporučuje da osobe s niskim unosom kalcija suplementiraju kalcijem sa 1500 do 2000 mg dnevno, podijeljeno u tri oralne doze, i nekoliko sati između uzimanja željeza kako bi se spriječila preeklampsija. Kineski stručni konsenzus o suplementaciji kalcija za trudnice, objavljen u maju 2021. godine, preporučuje da trudnice s niskim unosom kalcija suplementiraju kalcijem u dozi od 1000~1500 mg dnevno do porođaja.

Trenutno, samo nekoliko zemalja i regija implementira rutinsku primjenu velikih doza kalcija tokom trudnoće, a razlozi uključuju veliku količinu kalcija u doziranom obliku, teško gutanje, složen plan primjene (tri puta dnevno i potrebno ga je odvojiti od željeza) i smanjenu usklađenost s lijekovima; u nekim područjima, zbog ograničenih resursa i visokih troškova, kalcij nije lako nabaviti, što utiče na izvodljivost suplementacije velikim dozama kalcija. U kliničkim ispitivanjima koja su istraživala suplementaciju niskim dozama kalcija tokom trudnoće (uglavnom 500 mg dnevno), iako je u poređenju s placebom, rizik od preeklampsije smanjen u grupi koja je primala suplementaciju kalcija (RR, 0,38; 95% CI, 0,28~0,52), potrebno je biti svjestan postojanja pristranosti istraživanja visokog rizika [3]. U samo jednom malom kliničkom ispitivanju koje je upoređivalo suplementaciju kalcija niskim i visokim dozama, rizik od preeklampsije se smanjio u grupi koja je primala visoku dozu u poređenju s grupom koja je primala nisku dozu (RR, 0,42; 95% CI, 0,18~0,96); Nije bilo razlike u riziku od prijevremenog porođaja (RR, 0,31; 95% CI, 0,09~1,08)